МедУлица

медицинский портал

Сорокин Константин Дмитриевич

врач-хирург

Сорокин Константин Дмитриевич

16+
© 2014. МедУлица
Студия ГРАФ - создание сайтов

Почему «богатство внутреннего мира» мешает пациентам принимать лекарства

18 января 2019

Чтобы лекарство подействовало, необходимо дать ему шанс проникнуть в организм пациента. А это происходит реже, чем можно предположить, утверждает психолог, к.п.н. Елена Дубинина. И объясняет, почему, говоря о приверженности лечению, врачи рассуждают о том, что ей мешает, а не помогает.

В 2009 году китайские специалисты опубликовали результаты масштабного исследования по оценке эффективности различных антигипертензивных препаратов в снижении риска развития инсульта у пациентов с артериальной гипертензией. Отслеживалось состояние около 30 тысяч больных. Оказалось, что риск развития инсульта при гипертонической болезни зависит не от того, какой препарат принимает пациент, а от того, насколько он (пациент) привержен лечению, то есть соблюдает ли он рекомендации по приему назначенного лекарства.

Конечно, это не откровение: любой врач, как, впрочем, и любой человек, обладающий здравым смыслом, понимает: чтобы нужное лекарство подействовало, необходимо как минимум дать ему шанс проникнуть в организм пациента, а это происходит реже, чем можно предположить.     

По статистике каждый третий пациент, перенёсший инфаркт миокарда, не принимает назначенные лекарственные препараты, более половины куривших до инфаркта, продолжают курить, половина пациентов, которым назначена антигипертензивная терапия, прерывают её спустя два года после назначения. По данным масштабного российского исследования РЕКВАЗА (Регистр КардиоВАскулярных Заболеваний), в полной мере выполняют рекомендации по лекарственной терапии только 20% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – и это на основании ответов пациентов на прямые вопросы. При объективной оценке (например, с использованием электронных устройств, фиксирующих прием препарата) всегда регистрируются более низкие показатели (в среднем, на 15%).

Почему так происходит? Потому что люди – существа, несущие бремя собственной сложности, свободы, богатства внутреннего мира и так далее. Поведение человека формируется и изменяется под влиянием разных обстоятельств, исчерпывающее понимание которых невозможно. Поэтому то, что мы знаем о приверженности, касается главным образом не поддерживающих её факторов, а помех, устранив которые, можно повысить шансы на соблюдение пациентом медицинских рекомендаций, но, опять же, не получив полных гарантий приверженности.

При этом не все «помехи» исследователи могут назвать модифицируемыми, то есть устранимыми. Но так или иначе учитывать их желательно любому врачу. Просто чтобы иметь дополнительные версии ответа на вопрос: «Почему лечение у конкретного пациента не дает ожидаемого эффекта».

Факторы риска неприверженности принято разделять на четыре большие группы:

  1. Связанные с заболеванием.
  2. Связанные с лечением.
  3. Связанные с пациентом.
  4. Связанные с врачом.

Факторы, связанные с заболеванием.  Это, прежде всего, хронический и малосимптоматический характер течения заболевания. Поэтому, например, очень низка приверженность терапии у пациентов на начальных стадиях гипертонической болезни или сахарного диабета 2-го типа, когда проявления физического дискомфорта минимальны. С другой стороны, острая боль – отличный стимулятор интереса к медицинским рекомендациям и готовности к их выполнению.

Факторы, связанные с лечением. Снижают шансы на приверженность пациента:

  • длительность лечения (самая низкая приверженность при пожизненном лечении),
  • его профилактический характер (направленность не на устранение симптомов, а на предотвращение их развития),
  • наличие побочных эффектов (в том числе убежденность пациента в их наличии),
  • сложность режима лечения (соотнесенность с приемом пищи, временем и т.д.),
  • назначение нескольких препаратов (показано, что неприверженность терапии возрастает на 6% с каждым дополнительным препаратом, а использование комбинированного препарата для однократного применения снижает уровень неприверженности на 20%).

Факторы, связанные с пациентом. Если попробовать нарисовать портрет пациента с приближающимся к нулю шансом на соблюдение медицинских рекомендаций, то это будет, скорее всего, безработный одинокий мужчина, с невысоким уровнем образования, не имеющий друзей или близких родственников, заинтересованных его судьбой, с нарушением интеллекта и/или эмоциональной сферы (с депрессией, например) или какой-либо формой зависимости, переживающий трудный (стрессовый) жизненный период, плохо информированный о заболевании, пессимистичный и враждебный. Как следует из этого описания, помехами к соблюдению медицинских рекомендаций являются:

  • низкий социально-экономический статус,
  • социальная изоляция и недостаток социальной поддержки,
  • психопатологические нарушения (интеллектуальные, аффективные расстройства, аддикции и др.),
  • стресс,
  • пессимистичность,
  • враждебность,
  • недостаточная информированность о заболевании и лечении.

Но это, в общем, вершина айсберга. В действительности, под толщей воды скрываются разнонаправленные двигатели человеческого поведения: представления, ассоциации, оценки, опыт, впечатления, потребности, устремления, ценности, смыслы. В этом плане каждый человек уникален. Что такое – принять таблетку? Для кого-то – улучшить качество своей жизни, для другого – впасть в зависимость от лекарства, для третьего – «отравить» организм химией.

Разобраться в этом на врачебном приеме просто невозможно. Впрочем, это задача не столько врача, сколько медицинского психолога. Но в любом случае важно иметь в виду, что, приходя на прием, пациент приносит с собой огромный психологический багаж, а следовательно, взаимопонимание при общении не может быть само собой разумеющимся. Оно должно планомерно выстраиваться. И это подводит нас к четвертой группе факторов (не)приверженности – связанных с врачом.  

Факторы, связанные с врачом. Значимость этой группы факторов иллюстрируют результаты мета-анализа, проведенного американскими исследователями. Согласно выводам авторов, у врачей с низким уровнем коммуникативных навыков риск неприверженности лечению пациентов в полтора раза выше; у врачей с высоким уровнем коммуникативных навыков вероятность приверженности - в 2,2 раза выше. Способность услышать, понять жалобы, тревоги и сомнения пациента, донести необходимую информацию и проверить, правильно ли она понята, - это в действительности очень важное профессиональное умение врача, делающее его рекомендации не только правильными, но и выполняемыми пациентом. По крайней мере, оно дает пациенту настоящий, а не мнимый выбор – быть приверженным лечению или нет.

Материал подготовлен Ассоциацией медицинских (клинических) психологов


источник: Доктор Питер

+16